Page 9 - แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อการเลิกบุหรี่ในสถานประกอบการ

พย�บ�ลควรมีก�รบันทึกประวัติของพนักง�นที่สูบบุหรี่ต�มแบบบันทึก

ประวัติผู้ได้รับคำ�แนะนำ�ให้เลิกบุหรี่ในสถ�นประกอบก�ร ดังนี้

แบบบันทึกประวัติผู้ได้รับคำาแนะนำาให้เลิกบุหรี่ในสถานประกอบการ

เลขประจำ�ตัว..................................

วันที่เก็บข้อมูล.................................

ประวัติส่วนตัว

1. ชื่อ.......................................... อ�ยุ..............ปี เบอร์โทรศัพท์......................
โรคประจำ�ตัว..........................

2. เพศ  ช�ย  หญิง
3. สถ�นภ�พสมรส  โสด  คู่  หม้�ย  อื่น ๆ..............................

4. ศ�สน�  พุทธ  อิสล�ม  คริสต์  อื่น ๆ
5. ระดับก�รศึกษ�  ประถมศึกษ�  มัธยมศึกษ�/ปวช  อนุปริญญ�
 ปริญญ�ตรี  อื่น ๆ ระบุ...........

ข้อมูลพฤติกรรมการสูบบุหรี่

6. สูบบุหรี่วันละ........มวน สูบม�น�น............ปี เริ่มสูบเมื่ออ�ยุ...........ปี

 สูบเป็นประจำ�ทุกวัน  ไม่ได้สูบทุกวัน ระบุคว�มถี่..........................
7. ระยะเวล�ตั้งแต่ตื่นนอนตอนเช้�จนกระทั่งสูบบุหรี่มวนแรกของวัน
 ภ�ยใน 5 น�ทีหลังตื่นนอน  ช่วงเวล� 6-30 น�ที

 น�นม�กกว่� 30 น�ทีขึ้นไป ระบุ...........น�ที
8. ชอบสูบบุหรี่ในช่วงเวล�ใด (ตอบได้ม�กกว่� 1 ข้อ)

 หลังรับประท�นอ�ห�รเสร็จ  ขณะเข้�ห้องนำ้�
 หลังตื่นนอนตอนเช้�  เมื่ออยู่ในกลุ่มเพื่อน

8 แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อการเลิกบุหรี่ในสถานประกอบการ