Page 217 - ถอดบทเรียนน้ำมันดิบรั่วไหล บริเวณจุดขนถ่ายกลางทะเลและหากแม่รำพึงจังหวัดระยอง ปี 2565

แบบเฝ้าระวังสุขภาพ กรณีน้ำมันดิบรั่วไหล บริษัท SPRC พ.ศ. 2565

ข อมูลหน วยงาน

[ ] 1.พนง. SPRC [ ] 2.พนักงานบริษัท IRPC [ ] 3.Subcontract ระบุ...............
[ ] 4.ทหารเรือ [ ] 5.ทหารบก [ ] 6.ตำรวจ
[ ] 7.จนท.สาธารณสุข [ ] 8.อาสารักษาดินแดน (อส) [ ] 9.อุทยาน
[ ] 10.ทางหลวงชนบท [ ] 11.ป องกันบรรเทาสาธารณภัย [ ] 12.อปท ระบุ...........................
[ ] 13.อพปร [ ] 14.อสม [ ] 15.จิตอาสาระบุ......................
[ ] 16.สื่อมวลชน [ ] 17.พนักงานรีสอร ท [ ] อื่นๆ ระบุ ...............................

ส วนที่ 1 ข อมูลทั่วไป

1. ยศ................................................ชื่อ.............................................นามสกุล..........................................
อายุ................ป
2. เลขบัตรประชาชน [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3. หมายเลขโทรศัพท มือถือ.... [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
โทรศัพท บ าน...............................................
4. เพศ [ ] 1. ชาย [ ] 2. หญิง
5. เชื้อชาติ [ ] 1. ไทย [ ] 2. ไต หวัน [ ] 3. พม า
[ ] 4. เขมร [ ] 5. อื่นๆ ระบุ...................................................................
6. สถานภาพ [ ] 1. โสด [ ] 2. คู [ ] 3. หม าย หย าร าง แยกกันอยู
7. ที่อยู ป จจุบัน บ านเลขที่.............................หมู ที่.....................ถนน......................................................
ตรอก/ซอย........................................ตำบล.....................................อำเภอ...........................................
จังหวัด..............................................โทร..............................................................
8. ภูมิลำเนา บ านเลขที่.............................หมู ที่.....................ถนน.................................
ตรอก/ซอย........................................ตำบล.....................................อำเภอ............................................
จังหวัด..............................................โทร..............................................................
9. การศึกษา [ ] 1. ไม ได เรียน [ ] 2.ประถมศึกษา [ ] 3. มัธยมศึกษา
[ ] 4. ปวช. [ ] 5. ปวส. [ ] 6. อนุปริญญา
[ ] 7. ปริญญาตรี [ ] 8. อื่นๆ ระบุ..................................................

{204}