Page 218 - ถอดบทเรียนน้ำมันดิบรั่วไหล บริเวณจุดขนถ่ายกลางทะเลและหากแม่รำพึงจังหวัดระยอง ปี 2565

9. อาชีพป จจุบัน..............................................................ลักษณะงาน.......................................................
หน วยงาน/บริษัท....................................................................แผนก/สังกัด.............................................
วันที่ปลดประจำการ (กรณีทหาร)............................................................................................................
ท านมีการสัมผัสสารเคมีในการทำงานหรือไม
[ ] ไม สัมผัสสารเคมี
[ ] สัมผัสสารเคมี ชื่อ/ประเภท..............................................................................................................
อาชีพเสริมอื่นๆ (ถ ามี) ระบุ.....................................................................................................................
[ ] ไม สัมผัสสารเคมี
[ ] สัมผัสสารเคมี ชื่อ/ประเภท..............................................................................................................
งานอดิเรก (ถ ามี) ระบุ..............................................................................................................................
[ ] ไม สัมผัสสารเคมี
[ ] สัมผัสสารเคมี ชื่อ/ประเภท..............................................................................................................
ส วนที่ 2 ข อมูลประวัติการเจ็บป วยและพฤติกรรมสุขภาพ

10. ท านมีโรคประจำตัวหรือไม
1. โรคถุงลมโป งพอง [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี
2. โรคหลอดลมอักเสบ [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี
3. โรคหอบหืด [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี
4. วัณโรคปอด [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี
5. โรคเบาหวาน [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี
6. โรคความดันโลหิตสูง [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี
7. โรคพิษสุราเรื้อรัง [ ] 1. ไม มีี [ ] 2. มี
8. โรคหัวใจ [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
10. โรคลมชัก เกร็ง [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
11. โรคผิวหนัง [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
12. โรคภูมิแพ [ ] 1. ไม มีี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
13. โรคตับ [ ] 1. ไม มีี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
14. โรคโลหิตจาง [ ] 1. ไม มีี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
15. โรคไต [ ] 1. ไม มี [ ] 2. มี ระบุ...............................................................
16. อื่น ๆ ระบุ.........................................................................................................................................

{205}