Page 219 - ถอดบทเรียนน้ำมันดิบรั่วไหล บริเวณจุดขนถ่ายกลางทะเลและหากแม่รำพึงจังหวัดระยอง ปี 2565

11. ท านกินยาประจำหรือไม
[ ] 1. ไม
[ ] 2. กิน ระบุ.........................................................................................................................................
12. ท านดื่มสุราหรือไม
[ ] 1. ไม ดื่ม [ ] 2. ดื่มเดือนละ 1 - 3 ครั้ง
[ ] 3. ดื่มสัปดาห ละ 2 - 3 ครั้ง [ ] 4. ดื่มทุกวัน
13. ท านสูบบุหรี่หรือไม
[ ] 1. ไม สูบ [ ] 2. สูบ <1 ซอง / สัปดาห
[ ] 3. สูบ 1 - 7 ซอง / สัปดาห [ ] 4. สูบ >7 ซอง / สัปดาห
14. ท านเคยตรวจสุขภาพประจำป หรือไม
[ ] 1. ไม เคย
[ ] 2. เคย ครั้งล าสุดเมื่อ เดือน.......................พ.ศ...................สถานที่ตรวจ..........................................
พบความผิดปกติ...........................................................................................................................

ส วนที่ 3 ข อมูลการเจ็บป วยและอุบัติเหตุขณะปฏิบัติงาน

15. ขณะเก็บกู น้ำมันดิบ ท านมีอุบัติเหตุขณะทำงานหรือไม
[ ] 1. ไม มี
[ ] 2. มี

วันที่/เดือน ลักษณะและตำแหน งบาดเจ็บ สาเหตุ

{206}