Page 39 - แนวทางการจัดทำผลงานวิชาการเพื่อแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งประเภทวิชาการในสาขาพยาบาลศาสตร์

3.1 แบบแสดงรายละเอียดประกอบการขอประเมินผลงาน

แบบแสดงรายละเอียดประกอบการขอประเมินผลงาน ประกอบด้วย 2 ส่วน ได้แก่
ส่วนที่ 1 แบบแสดงข้อมูลส่วนบุคคล

ส่วนที่ 2 ผลงานที่เป็นผลการปฏิบัติงานหรือผลส�าเร็จของงาน
แต่ละส่วนมีองค์ประกอบ และแนวทางการเขียน ดังมีรายละเอียด ดังนี้

ส่วนที่ 1 แบบแสดงข้อมูลบุคคล มีองค์ประกอบ และมีแนวทางการจัดท�า ดังมีรายละเอียด ดังนี้

องค์ประกอบ แนวทางการจัดท�า
ส่วนที่ 1 แบบแสดงข้อมูลบุคคล

1. ชื่อผู้ขอการ กรอกข้อมูล ชื่อ – สกุล ของผู้ขอประเมิน
ประเมิน

2.ต�าแหน่งปัจจุบัน กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
ต�าแหน่งปัจจุบัน...............................ระดับ........................(ด้าน………………………….....) (ถ้ามี)
ต�าแหน่งเลขที่…………………… สังกัด งาน/ฝ่าย/กลุ่มงาน ………………………………………..…………………
กอง/ ศูนย์/ ส�านัก………………………………… กรม…………………………….………………………………….……
ให้ครบถ้วน
และเติมข้อความ ด�ารงต�าแหน่งระดับช�านาญการพิเศษ เมื่อ..............................................................

3. ด�ารงต�าแหน่ง เมื่อ......................................................................................................................................................
ระดับช�านาญการพิเศษ ...........................................................................................................................................................
4. ต�าแหน่งที่ขอ กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
ประเมิน ต�าแหน่งที่ขอประเมิน.........................ระดับ...........................(ด้าน………………….……….) (ถ้ามี)

ต�าแหน่งเลขที่ …………………… สังกัด งาน/ฝ่าย/กลุ่มงาน …………………..………………………….…………
กอง/ ศูนย์/ ส�านัก…………………………………… กรม………..…………………………………………….……….……
5.ประวัติส่วนตัว กรอกข้อมูล ประวัติส่วนตัว โดยใช้ข้อมูลประวัติการรับราชการจาก ก.พ.7
(จาก ก.พ.7) เกิดวันที่………….เดือน………………….พ.ศ………… รวมอายุ………….ปี…………เดือน
อายุราชการ………………….ปี …………………..เดือน ปีเกษียณ …………………………………………….…….

(นับถึงวันที่ลงนามรับรองผลงาน ตอนที่ 2)
6.ประวัติการศึกษา กรอกข้อมูลการศึกษาระดับอุดมศึกษาเรียงล�าดับจาก สูงสุด ไป ต�่าสุด

7. ใบอนุญาต กรอกข้อมูล (ชื่อใบอนุญาต) ……………………….…… เลขที่ใบอนุญาต……………………….……………………
ประกอบวิชาชีพ วันออกใบอนุญาต………………………………… วันหมดอายุ…………………………………………………..…........
(พร้อมแนบส�าเนา)
8. ประวัติการรับ กรอกข้อมูล เริ่มจากเริ่มรับราชการจนถึงปัจจุบัน ข้อมูลทุกปีที่มีการเปลี่ยนต�าแหน่งเงินเดือนหน่วยงาน

ราชการ สังกัด กรณีปฏิบัติงานไม่ตรงตามบัญชีถือจ่าย จ.18 ให้วงเล็บหน่วยงานที่ปฏิบัติงานจริง ไว้ในช่อง
สังกัดด้วย (แสดงเฉพาะที่ได้รับการแต่งตั้งให้ด�ารงต�าแหน่งในระดับที่สูงขึ้น และการเปลี่ยนแปลงใน
การด�ารงต�าแหน่งในสายงานต่างๆ)
พร้อมแนบส�าเนา ก.พ. 7 และสัญญาจ้างต่างๆ เฉพาะกรณีการจ้างประเภทอื่น
ของกระทรวงสาธารณสุข
ลงชื่อผู้ขอประเมินและวันที่รับรองข้อความในแบบฟอร์ม

แนวทางการจัดท�าผลงานวิชาการเพื่อแต่งตั้งให้ด�ารงต�าแหน่งประเภทวิชาการ ในสาขาพยาบาลศาสตร์
30
ส�าหรับพยาบาลวิชาชีพระดับเชี่ยวชาญ กระทรวงสาธารณสุข