Page 18 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus

คะแนน คะแนนที่ได้
เกณฑ์ แนวทางการประเมิน A นำ้าหนัก คะแนน คะแนนที่ได้
)1-5( )B( เต็ม (C=AxB)

องค์ประกอบที่ 3 การปรับระบบ และกระบวนการบริการ 12 60
3.1 การให้บริการคัดกรอง ค้นหาความเสี่ยง ประเมินโอกาสเสี่ยง ค้นหา 3 15
ปัจจัยกำาหนดและคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในทุกระดับ (ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ)
1. มีการคัดกรองโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงตามแนวทาง 1 ข้อเสนอแนะ :
มาตรฐาน และลงทะเบียนแยกกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และวินิจฉัยกลุ่มป่วย
2. มีการค้นหาความเสี่ยง และประเมินโอกาสเสี่ยงให้แก่กลุ่มเสี่ยง 2
และกลุ่มป่วย

กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย
1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ 1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
- ภาวะน�้าหนักเกินและอ้วน - ภาวะน�้าหนักเกินและอ้วน
- แบบแผนการออกก�าลังกาย - แบบแผนการออกก�าลังกาย
- การสูบบุหรี่ (5A) - การสูบบุหรี่ (5A)
- ปัญหาการดื่มสุรา (AUDIT) - ปัญหาการดื่มสุรา (AUDIT)
- แบบแผนการบริโภค - แบบแผนการบริโภค
- ความเครียด (ST5) - ความเครียด (ST5)

2) ค้นหาปัจจัยก�าหนดต่อ - โรคซึมเศร้า (2Q, 9Q)
โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง - สุขภาพช่องปาก
ของผู้รับบริการ (ถ้ามี) 2) ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด
โรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk)
3) ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคไต
เรื้อรัง
4) คัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา
ไต เท้า ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
5) ประเมิน Target Organ

Damage (TOD) ในผู้ป่วย
โรคความดันโลหิตสูง

3. มีการค้นหาสาเหตุของปัจจัยเสี่ยง โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค 3
ภาวะแทรกซ้อน และการสื่อสารความเสี่ยงแก่ผู้รับบริการ
(Know your numbers & Know your risk)
4. มีการลงทะเบียนกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย จ�าแนกตามปัจจัยเสี่ยง 4
โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคและภาวะแทรกซ้อน
5. มีการทบทวนและปรับปรุงทะเบียนข้อมูลกลุ่มเสี่ยง การวินิจฉัย 5
ผู้ป่วยรายใหม่และผู้ป่วยรายเก่าให้เป็นปัจจุบัน ครบถ้วน

11 คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus