Page 21 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus

คะแนน คะแนนที่ได้
เกณฑ์ แนวทางการประเมิน A นำ้าหนัก คะแนน คะแนนที่ได้
)1-5( )B( เต็ม (C=AxB)
4.2 กระบวนการสื่อสารเพื่อคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลการดูแลรักษา และ 2 10
การจัดการตนเองของกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ ทั้งที่บ้าน
และโรงพยาบาล
1. มีการสื่อสารข้อมูลการดูแลรักษา และการจัดการตนเองของผู้ป่วย 1 ข้อเสนอแนะ :
รายกลุ่ม ด้วยช่องทางและวิธีการสื่อสารที่เหมาะสม
2. มีการสื่อสารข้อมูลการรักษา ระยะของโรค ปัจจัยเสี่ยงและ 2
การจัดการตนเองของผู้ป่วยรายบุคคลด้วยช่องทางและวิธีการสื่อสาร
ที่เหมาะสม เช่น คู่มือ สมุดสุขภาพ LINE Application เป็นต้น

3. มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลการจัดการตนเองมาใช้ในการก�าหนด 3
เป้าหมายและวางแผนการดูแลรักษาร่วมกันกับทีมสหวิชาชีพ

4. มีการแลกเปลี่ยนข้อมูลและสร้างการมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง 4
ที่บ้าน ระหว่างผู้ป่วย ผู้ดูแล และทีมสหวิชาชีพ เช่น SMBG/SMBP
และสามารถแจ้งอาการเปลี่ยนแปลงที่ส�าคัญให้แก่ทีมสหวิชาชีพ
5. น�าผลการรักษา และการบันทึกข้อมูลด้านสุขภาพของผู้รับบริการ 5
ที่บ้านมาทบทวนเพื่อพัฒนาทักษะในการจัดการตนเองอย่างต่อเนื่อง
4.3 การสนับสนุนการจัดการตนเอง การทำาหน้าที่ทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ 2 10
และสัมพันธภาพทางสังคม
1. มีกลุ่ม/ชมรม เพื่อสร้างความสามารถในการจัดการตนเอง 1 ข้อเสนอแนะ :
2. มีแผนการด�าเนินกิจกรรมกลุ่ม ชมรม เพื่อเพิ่มความสามารถ 2
ในการจัดการตนเองทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ สัมพันธภาพทางสังคม
และการช่วยเหลือภายในกลุ่มเพื่อน
3. มีการด�าเนินกิจกรรมตามแผนที่ก�าหนดของกลุ่ม/ชมรม ทั้งการจัด 3
กิจกรรมรูปแบบปกติ และ/หรือ ผ่านเครือข่ายสังคมออนไลน์
4. มีการติดตามประเมินผลการด�าเนินกิจกรรมของกลุ่ม/ชมรม 4
5. มีการน�าผลการประเมินมาพัฒนาวางแผนการด�าเนินงาน 5
อย่างต่อเนื่องของกลุ่ม/ชมรม
4.4 สื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง 2 10
ของกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย
1. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเองของ 1 ข้อเสนอแนะ :
ผู้รับบริการ
2. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเองของ 2
ผู้รับบริการ ที่หลากหลายรูปแบบ เหมาะสมกับผู้รับบริการตาม
บริบทของพื้นที่
3. มีสื่อ และ/หรือ เครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการจัดการตนเองที่ส่งผล 3
ดีต่อการจัดการตนเองของผู้มารับบริการ

คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus 14