Page 19 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus

คะแนน คะแนนที่ได้
เกณฑ์ แนวทางการประเมิน A นำ้าหนัก คะแนน คะแนนที่ได้
)1-5( )B( เต็ม (C=AxB)
3.2 การให้บริการเพื่อการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง 3 15

1. มีการวิเคราะห์และคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสี่ยงให้กับ 1 ข้อเสนอแนะ :
ผู้รับบริการรายบุคคล และ/หรือ ผู้ดูแล

2. มีการวางแผนการให้บริการเพื่อการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง 2
เฝ้าระวังภาวะฉุกเฉินร่วมกับผู้รับบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม
และ/หรือ ผู้ดูแล
3. มีการปฏิบัติตามแผนเพื่อการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง 3
การจัดการภาวะฉุกเฉิน โดยยึดตามมาตรฐานแนวทางการให้บริการ
และ/หรือ ส่งต่อคลินิกอื่น
4. มีการติดตามประเมินผลการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง การจัดการ 4
ภาวะฉุกเฉินของผู้รับบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม
5. มีการคืนข้อมูลการเจ็บป่วยให้กับเครือข่ายบริการสุขภาพและ 5
ก�าหนดเป้าหมายร่วมกันในการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง
3.3 ระบบการรับ-ส่งต่อ ระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care) 2 10
เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และเข้าถึงบริการได้ง่าย
1. มีระบบการรับ-ส่งต่อระหว่างเครือข่าย และระบบการดูแลสุขภาพ 1 ข้อเสนอแนะ :
ที่บ้าน (Home Health Care) โดยมีเกณฑ์การด�าเนินงานที่ชัดเจน
2. มีการปฏิบัติตามเกณฑ์การรับ-ส่งต่อ และระบบการดูแลสุขภาพ 2
ที่บ้าน (Home Health Care)

3. มีการวางแผนและด�าเนินกิจกรรมตามแผนการเยี่ยมบ้านที่บูรณาการ 3
กับหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC)

4. มีการติดตามและน�าผลการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care) 4
มาทบทวนและปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วย

5. มีแผนกิจกรรมการเยี่ยมบ้านที่บูรณาการกับแผนท้องถิ่น (อปท.) 5
หรือแผนพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.)
3.4 ผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager/ Coordinator) 2 10
ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ
1. มีผู้ประสานงานที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นทางการ 1 ข้อเสนอแนะ :

2. มีผู้ประสานงาน NCD Case Manager/ Coordinator และทีม 2
สหวิชาชีพที่มีค�าสั่งแต่งตั้ง พร้อมทั้งก�าหนดบทบาทหน้าที่ชัดเจน

3. ทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนและด�าเนินการให้บริการในคลินิก 3
โรคไม่ติดต่อ

4. มีการประสานงานเชื่อมโยงการด�าเนินงานทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 4
ภายในโรงพยาบาล
5. มีการประสานงานเชื่อมโยงการด�าเนินงานทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 5
ภายใน และภายนอกโรงพยาบาล

คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus 12