Page 19 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus
P. 19

คะแนน        คะแนนที่ได้
            เกณฑ์                  แนวทางการประเมิน                    A   นำ้าหนัก คะแนน คะแนนที่ได้
                                                                     )1-5(   )B(    เต็ม  (C=AxB)
             3.2 การให้บริการเพื่อการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง                 3     15

                  1. มีการวิเคราะห์และคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสี่ยงให้กับ   1  ข้อเสนอแนะ :
                  ผู้รับบริการรายบุคคล และ/หรือ ผู้ดูแล

                  2. มีการวางแผนการให้บริการเพื่อการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง    2
                  เฝ้าระวังภาวะฉุกเฉินร่วมกับผู้รับบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม
                  และ/หรือ ผู้ดูแล
                  3. มีการปฏิบัติตามแผนเพื่อการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง    3
                  การจัดการภาวะฉุกเฉิน โดยยึดตามมาตรฐานแนวทางการให้บริการ
                  และ/หรือ ส่งต่อคลินิกอื่น
                  4. มีการติดตามประเมินผลการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง การจัดการ  4
                  ภาวะฉุกเฉินของผู้รับบริการรายบุคคลและรายกลุ่ม
                  5. มีการคืนข้อมูลการเจ็บป่วยให้กับเครือข่ายบริการสุขภาพและ  5
                  ก�าหนดเป้าหมายร่วมกันในการจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยง
            3.3 ระบบการรับ-ส่งต่อ ระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care)   2   10
            เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และเข้าถึงบริการได้ง่าย
                  1. มีระบบการรับ-ส่งต่อระหว่างเครือข่าย และระบบการดูแลสุขภาพ   1  ข้อเสนอแนะ :
                  ที่บ้าน (Home Health Care) โดยมีเกณฑ์การด�าเนินงานที่ชัดเจน
                  2. มีการปฏิบัติตามเกณฑ์การรับ-ส่งต่อ และระบบการดูแลสุขภาพ   2
                  ที่บ้าน (Home Health Care)

                  3. มีการวางแผนและด�าเนินกิจกรรมตามแผนการเยี่ยมบ้านที่บูรณาการ  3
                  กับหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิ (Primary Care Cluster: PCC)

                  4. มีการติดตามและน�าผลการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care)  4
                  มาทบทวนและปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วย

                  5. มีแผนกิจกรรมการเยี่ยมบ้านที่บูรณาการกับแผนท้องถิ่น (อปท.)   5
                  หรือแผนพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ (พชพ.)
            3.4 ผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager/ Coordinator)      2     10
            ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ
                  1. มีผู้ประสานงานที่ได้รับการแต่งตั้งเป็นทางการ      1   ข้อเสนอแนะ :

                  2. มีผู้ประสานงาน NCD Case Manager/ Coordinator และทีม   2
                  สหวิชาชีพที่มีค�าสั่งแต่งตั้ง พร้อมทั้งก�าหนดบทบาทหน้าที่ชัดเจน

                  3. ทีมสหวิชาชีพร่วมวางแผนและด�าเนินการให้บริการในคลินิก   3
                  โรคไม่ติดต่อ

                  4. มีการประสานงานเชื่อมโยงการด�าเนินงานทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  4
                  ภายในโรงพยาบาล
                  5. มีการประสานงานเชื่อมโยงการด�าเนินงานทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  5
                  ภายใน และภายนอกโรงพยาบาล



                                                       คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D  Clinic Plus  12
   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24