Page 132 - ครบรอบ 18 ปี สำนักงาน คปภ.

130

 ตั้งแต่ปี 2564 จนถึงปัจจุบัน ระบบรายงานฉ้อฉลและพฤติกรรม ประกันภัยของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย และการปกปิดข้อมูลสุขภาพ
ฉ้อฉลปรากฏข้อมูลรายงานจากบริษัทประกันชีวิต จ�านวน 8,634 เรื่อง ของผู้เอาประกันภัย เพื่อให้บริษัทประกันภัยพิจารณารับประกันภัย ในส่วน
และข้อมูลรายงานจากบริษัทประกันวินาศภัย จ�านวน 37,933 เรื่อง ของธุรกิจประกันวินาศภัยพฤติกรรมที่พบมาก ได้แก่ การสวมเปลี่ยน
โดยพฤติกรรมการฉ้อฉลประกันภัย หรือมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจมี ทะเบียนรถเพื่อให้สามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัย
ลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยที่พบมากในธุรกิจประกันชีวิต ได้แก่ ได้ และการจัดฉากการเกิดอุบัติเหตุเพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
การรับช�าระเบี้ยประกันภัยจากผู้เอาประกันภัยแล้วไม่น�าส่งให้บริษัท

จากข้อมูลรายงานการฉ้อฉลประกันภัย หรือพฤติกรรมอันมีเหตุอันควรสงสัยว่า อาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยของบริษัทประกันภัยข้างต้น
เห็นได้ว่า พบพฤติกรรมการฉ้อฉลประกันภัยของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย และผู้เอาประกันภัยเป็นจ�านวนมาก ส�านักงาน คปภ. จึงได้พัฒนาระบบ
ฐานข้อมูลฉ้อฉลประกันภัย หรือมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย และระบบฐานข้อมูล
รายงานการฉ้อฉลด้านการประกันภัยด้วยระบบปัญญาประดิษฐ์ (ระบบ Comprehensive Anti-fraud & Risk Elimination System AI for Fraud
2.0) โดยน�าข้อมูลจากระบบรายงานฉ้อฉลและพฤติกรรมฉ้อฉล (Fraud Reporting System) มาวิเคราะห์และพัฒนาต่อยอดเพื่อสร้างเครื่องมือช่วย
ป้องกันและปราบปรามการฉ้อฉลประกันภัย

2. ระบบฐานข้อมูลฉ้อฉลประกันภัย หรือมีเหตุอันควรสงสัยว่า
อาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย

 จากการเก็บรวบรวมข้อมูลรายงานการฉ้อฉลประกันภัย หรือพฤติกรรมอันมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยผ่านระบบ
รายงานฉ้อฉลและพฤติกรรมฉ้อฉล (Fraud Reporting System) ของส�านักงาน คปภ. พบว่า พฤติกรรมการฉ้อฉลประกันภัยและพฤติกรรมอันมีเหตุ
อันควรสงสัยว่าอาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยที่เกิดจากตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัยมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ประกอบกับเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับ
คนกลางประกันภัยที่ส�านักงาน คปภ. ได้รับมีจ�านวนเพิ่มมากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นเพื่อให้มีเครื่องมือในการช่วยลดและป้องกันการฉ้อฉลประกันภัยที่อาจเกิดขึ้น
จากการด�าเนินงานของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย ส�านักงาน คปภ. จึงได้พัฒนาระบบฐานข้อมูลฉ้อฉลประกันภัย หรือมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจมี
ลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัย โดยให้บริษัทประกันภัยสามารถเข้าถึงและตรวจสอบข้อมูลของตัวแทน หรือนายหน้า
ประกันภัยที่มีพฤติกรรมกระท�าการฉ้อฉลประกันภัย หรือพฤติกรรมอันมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัย เพื่อใช้ในการตรวจสอบ
คัดกรอง ประวัติที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมของตัวแทนและนายหน้าประกันภัย ก่อนที่บริษัทประกันภัยจะท�าสัญญากับตัวแทนและนายหน้าประกันภัย
ดังกล่าว โดยในการตรวจสอบข้อมูลบริษัทประกันภัยจะต้องด�าเนินการภายใต้หลักเกณฑ์ของกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล กล่าวคือ
บริษัทประกันภัยจะต้องได้รับความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลของตัวแทน หรือนายหน้าประกันภัยที่ต้องการตรวจสอบก่อนน�าข้อมูลเลขบัตรประจ�าตัว
ประชาชนของตัวแทนหรือนายหน้าประกันภัยเข้ามาขอตรวจสอบข้อมูลในระบบ โดยระบบจะแสดงผลล�าดับการเฝ้าระวัง แบ่งออกเป็น 4 ระดับ ดังนี้

ล�าดับการเฝ้ าระวังในระบบ แบ่งออกเป็ น 4 สี และ 4 ล�าดับความร้ายแรง ดังนี ้
สี ล�าดับ (Rating) นิยาม
่
แดง RD 1. อยู่ระหว่างถูกสังพักใช้ หรือ
้
2. เคยถูกเพิกถอนใบอนุญาตครังล่าสุด ไม่เกิน 5 ปี
้
ส้ม OR 1. เคยถูกเพิกถอนใบอนุญาตครังล่าสุด เกิน 5 ปีเต็ม หรือ
้
2. มีบริษัทรายงานว่า บุคคลนีมีกรณีฉ้อฉลประกันภัยเข้ามา
่
เหลือง YL มีบริษัทรายงานว่าเป็นบุคคลทีมีพฤติกรรมอาจฉ้อฉลประกันภัยเข้ามา
เขียว G กรณีปกติ ไม่มีประวัติด่างพร้อย
่
1. มีใบอนุญาตอย่างน้อย 1 ใบ ที Active อยู่ หรือใบอนุญาตหมดอายุแล้วทุกใบ (ขาดต่ออายุ)
หรือไม่เคยมีใบอนุญาตตัวแทน/นายหน้า และ
่
2. ไม่อยู่ระหว่างการสังพักใช้ใบอนุญาต และ
3. ไม่เคยถูกเพิกถอนใบอนุญาต และ
่
4. ไม่พบประวัติทีบริษัทรายงานเข้ามาว่า มีพฤติกรรมฉ้อฉลประกันภัย หรืออาจฉ้อฉลประกันภัย

ครบรอบ 18 ปี
สำ�นักง�นคณะกรรมก�รกำ�กับและส่งเสริม ก�รประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)