Page 19 - แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อการเลิกบุหรี่ในสถานประกอบการ

แบบบันทึกการให้คำาปรึกษาเพื่อติดตามและประเมินผลการเลิกบุหรี่

คำาแนะนำา ผลการ
ครั้งที่ วันที่ สถานะการสูบบุหรี่
ที่ให้ ให้คำาปรึกษา
 ไม่คิดที่จะเลิกบุหรี่
1

วันที่  เริ่มลังเลว่�จะเลิก
3  พร้อมที่จะเลิก
 กำ�ลังเลิกบุหรี่ เลิกได้แล้ว..........วัน

 ไม่คิดที่จะเลิกบุหรี่
2

วันที่  เริ่มลังเลว่�จะเลิก
7  พร้อมที่จะเลิก
 กำ�ลังเลิกบุหรี่ เลิกได้แล้ว..........วัน

 ไม่คิดที่จะเลิกบุหรี่
3

วันที่  เริ่มลังเลว่�จะเลิก
14  พร้อมที่จะเลิก
 กำ�ลังเลิกบุหรี่ เลิกได้แล้ว..........วัน

4  ไม่คิดที่จะเลิกบุหรี่
1  เริ่มลังเลว่�จะเลิก

เดือน  พร้อมที่จะเลิก
 กำ�ลังเลิกบุหรี่ เลิกได้แล้ว..........วัน

 ไม่คิดที่จะเลิกบุหรี่
5
3  เริ่มลังเลว่�จะเลิก

เดือน  พร้อมที่จะเลิก
 กำ�ลังเลิกบุหรี่ เลิกได้แล้ว..........วัน

18 แนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อการเลิกบุหรี่ในสถานประกอบการ