Page 32 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus
P. 32
เอกสารที่ใช้ประกอบการพิจารณา: เช่น
รายงานการวิเคราะห์ข้อมูลป่วยโรคไม่ติดต่อของสถานบริการสาธารณสุข, รายงานผล
การด�าเนินงาน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดือน/ประจ�าปี, รายงานผลการด�าเนินงาน NCD Clinic Plus
ส�าหรับผู้บริหาร เป็นต้น
**ผู้ที่รับการสอบถามในองค์ประกอบที่ 2:
NCD case manager, NCD Coordinator, ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus
องค์ประกอบที่ 3 กำรปรับระบบและกระบวนกำรบริกำร
ระบบและกระบวนการบริการ ประกอบด้วย การให้บริการคัดกรองค้นหากลุ่มเสี่ยง
เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การประเมินโอกาสเสี่ยงให้แก่กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย การคัดกรองภาวะ
แทรกซ้อน การให้การวินิจฉัย การจัดบริการที่มีมาตรฐานตามระยะโรค มีผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ
มีระบบรับ-ส่งต่อระหว่างเครือข่ายให้ผู้รับบริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง
รวมถึงมีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุขที่เชื่อมโยงไปชุมชน
โดยมีรายละเอียดดังนี้
3.1 กำรให้บริกำรคัดกรอง ค้นหำควำมเสี่ยง ประเมินโอกำสเสี่ยง ค้นหำปัจจัย
ก�ำหนดและคัดกรองภำวะแทรกซ้อน ในทุกระดับ (ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ)
การให้บริการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เพื่อค้นหาและลงทะเบียน
กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย ซึ่งน�าไปสู่การค้นหาความเสี่ยง ประเมินโอกาสเสี่ยงทั้งในกลุ่มเสี่ยง
และกลุ่มป่วย การสื่อสารความเสี่ยงแก่ผู้รับบริการ (Know your numbers & Know your risk)
รวมไปถึงการลงทะเบียนกลุ่มเสี่ยงและวินิจฉัยกลุ่มป่วย จ�าแนกตามปัจจัยเสี่ยง โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค
และภาวะแทรกซ้อน มีทบทวนและปรับปรุงทะเบียนให้ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน โดยมีรายละเอียด
การค้นหาและประเมินโอกาสเสี่ยง ดังนี้
กลุ่มเสี่ยง
1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน�้าหนักเกินและอ้วน, แบบแผนการออกก�าลังกาย,
การสูบบุหรี่ (5A), ปัญหาการดื่มสุรา (AUDIT), แบบแผนการบริโภค, ความเครียด (ST5)
2) ค้นหาปัจจัยก�าหนดต่อโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงของผู้รับบริการ (ถ้ามี)
กลุ่มป่วย
1) ประเมินปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะน�้าหนักเกินและอ้วน, แบบแผนการออกก�าลังกาย,
การสูบบุหรี่ (5A), ปัญหาการดื่มสุรา (AUDIT), แบบแผนการบริโภค, ความเครียด (ST5), โรคซึมเศร้า
(2Q, 9Q), สุขภาพช่องปาก
2) ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk)
3) ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง
25 คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus
