Page 36 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus

เอกสารประกอบการพิจารณา: เช่น

แผนการด�าเนินงานที่มีรูปแบบการปรับพฤติกรรมที่ชัดเจน โดยมีการวางแผนติดตาม
การด�าเนินงานอย่างเป็นระบบ
**ผู้รับการสัมภาษณ์ในองค์ประกอบที่ 4:

ผู้รับผิดชอบ/ผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus และผู้รับบริการ

องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนุนกำรตัดสินใจ

ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ประกอบด้วย มีแนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุม
โรคไม่ติดต่อ ระบบการประสานงานให้ค�าปรึกษา รวมถึงมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการดูแลและจัดการโรค

มีรายละเอียดดังนี้

5.1 แนวทำงปฏิบัติในกำรป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ (โรคเบำหวำน โรคควำมดันโลหิตสูง
โรคไตเรื้อรัง) ที่จัดท�ำขึ้นตำมแนวทำงปฏิบัติระดับประเทศ

แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) อิงหลักฐานของสถานบริการ
สาธารณสุขที่ครอบคลุมกระบวนการการด�าเนินงานโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไต
เรื้อรัง ได้แก่

1) การคัดกรองโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง
2) การวินิจฉัยโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง

3) การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน และการส่งต่อ
4) การให้ความรู้ และการดูแลตนเองขณะเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน
5) การดูแลต่อเนื่อง และการส่งต่อ

ทั้งนี้ต้องมีการชี้แจง สื่อสารให้แก่ผู้ปฏิบัติงานและผู้เกี่ยวข้องทุกระดับให้รับทราบ
มีการประเมินผลและทบทวนปรับปรุงแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐานเป็นระยะ

เอกสารประกอบการพิจารณา: เช่น
แนวเวชปฏิบัติ (Clinical Practice Guideline) ในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อของ
สถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น

5.2 ระบบกำรประสำนงำนให้ค�ำปรึกษำระหว่ำงผู้จัดกำรระบบ ทีมผู้จัดกำรระบบ
กับผู้ให้บริกำรในคลินิกรวมทั้งเครือข่ำยของสถำนบริกำรสำธำรณสุข
ระบบการประสานงานให้ค�าปรึกษาระหว่าง ผู้เชี่ยวชาญ/สถานบริการสาธารณสุข

ที่มีประสิทธิภาพกับผู้ให้บริการคลินิก/สถานบริการสาธารณสุขในเครือข่าย โดยมีทีมประสานงาน
ทีมให้ค�าปรึกษาที่ก�าหนดบทบาทหน้าที่ ช่องทางการประสานงาน และมี Flow Chart ของการด�าเนินงาน
ที่ชัดเจน ทั้งนี้ควรมีการติดตามประเมินผลการให้ค�าปรึกษา และทบทวนการด�าเนินงานร่วมกันระหว่าง

เครือข่ายอย่างสม�่าเสมอ

29 คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus