Page 34 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus
P. 34
สรุปประเด็นสำาคัญ:
ข้อ 3.4 เน้นเรื่องผู้ประสานงาน ให้เป็นรูปแบบของ บุคคล ทีมประสานและมี
คณะท�างานของทีมสหวิชาชีพในการด�าเนินงาน
เอกสารที่ใช้ประกอบการพิจารณา: เช่น
ค�าสั่งแต่งตั้งผู้ประสานงาน NCD Case Manager, รายชื่อและเบอร์ติดต่อ NCD Case
Manager ของสถานบริการสาธารณสุข เป็นต้น
3.5 เครือข่ำยกำรดูแลรักษำโรคไม่ติดต่อของสถำนบริกำรทั้งในและนอกกระทรวง
สำธำรณสุขที่เชื่อมโยงไปชุมชน ที่ได้รับกำรส่งเสริมควำมรอบรู้ด้ำนสุขภำพอย่ำงต่อเนื่อง
มีเครือข่ายการดูแลโรคไม่ติดต่อที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรคที่เชื่อมโยง
กับสถานบริการสาธารณสุขทั้งในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และ
กลุ่มโรงพยาบาลเอกชนรวมถึงมีแนวทางปฏิบัติ การติดตามประเมินผล การแจ้งผลการติดตามการดูแล
รักษา และส่งต่อระหว่างเครือข่ายในการดูแลโรคไม่ติดต่อ โดยเครือข่ายการดูแลโรคไม่ติดต่อได้รับการ
ส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
**ผู้รับการสัมภาษณ์ในองค์ประกอบที่ 3:
NCD case manager, NCD Coordinator, ผู้รับผิดชอบผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic
Plus, ผู้รับผิดชอบงานเวชกรรมสังคม
องค์ประกอบที่ 4 ระบบสนับสนุนกำรจัดกำรตนเอง
ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ประกอบด้วย การจัดบริการส่งเสริมความรอบรู้ด้าน
สุขภาพโดยส่งเสริมความรู้ทักษะที่จ�าเป็นในการวางแผนดูแลตนเองทั้งกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย รวมถึงมี
กระบวนการสื่อสารเพื่อส่งเสริมการตัดสินใจและจัดการตนเอง ช่วยสนับสนุนให้ผู้รับบริการดูแลตนเอง
ร่วมกับทีมสหวิชาชีพได้อย่างต่อเนื่อง มีรายละเอียดดังนี้
4.1 กำรจัดบริกำรส่งเสริมควำมรอบรู้ด้ำนสุขภำพ (Health Literacy) โดยส่งเสริมควำมรู้
ทักษะที่จ�ำเป็นต่อกำรตัดสินใจ และกำรจัดกำรตนเองทั้งกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มป่วย
การจัดบริการเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองจะต้องก�าหนดเนื้อหาส�าคัญในการ
ส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพโดยการให้ความรู้ และทักษะที่จ�าเป็นต่อการตัดสินใจและการจัดการ
ตนเองที่ตรงกับความต้องการของผู้รับบริการทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล เช่น ด้านอาหารและโภชนาการ
ด้านการออกก�าลังกาย ด้านการใช้ยา การดูแลเท้า เป็นต้น ทั้งนี้จัดให้มีเครื่องมือสนับสนุนการจัดการ
ตนเอง มีแผน และกิจกรรมเสริมสร้างทักษะความรู้ตามปัญหาผู้รับบริการ มีการด�าเนินการตามแผน
และติดตามผลเพื่อน�ามาพัฒนาความสามารถในการจัดการตนเองของผู้ป่วยร่วมกัน
27 คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus
