Page 33 - คู่มือแนวทางการดำเนินงาน NCD Clinic Plus
P. 33
4) คัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
5) ประเมิน Target Organ Damage (TOD) ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
หมายเหตุ:
ความเสี่ยง หมายถึง ปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับโรคไม่ติดต่อ ปัจจัยเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เช่น
เพศ อายุ กรรมพันธุ์ ปัจจัยเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงได้ เช่น พฤติกรรมเสี่ยง การรับประทานอาหารที่เสี่ยงต่อ
สุขภาพ การออกก�าลังกาย หรือเคลื่อนไหวร่างกายน้อย การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
ความเครียด ภาวะน�้าหนักเกิน และอ้วน ภาวะไขมันในเลือดสูง เป็นต้น
โอกาสเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะเกิดโรค ซึ่งในโรคไม่ติดต่อเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงร่วมหลายอย่าง
จะมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคมากขึ้น
3.2 กำรให้บริกำรเพื่อกำรจัดกำรโรคและปัจจัยเสี่ยง
การให้บริการตั้งแต่การวิเคราะห์ข้อมูลและคืนข้อมูลการเจ็บป่วยและปัจจัยเสี่ยงแก่
ผู้รับบริการรายบุคคล และ/หรือ ผู้ดูแล เพื่อวางแผนให้บริการเพื่อการจัดการโรค การจัดบริการเสริม
ทักษะในการลดปัจจัยเสี่ยง การเฝ้าระวังและจัดการกรณีเกิดภาวะฉุกเฉิน และให้บริการตามแนวทาง
ที่เป็นมาตรฐานตามระยะโรค รวมถึงมีการคืนข้อมูลให้กับเครือข่ายบริการสุขภาพ เพื่อรับทราบข้อมูล
และ ใช้ในการดูแลจัดการโรคและปัจจัยเสี่ยงให้กับผู้รับบริการที่อยู่ในเขตพื้นที่รับผิดชอบ
3.3 ระบบกำรรับ-ส่งต่อ ระบบกำรดูแลสุขภำพที่บ้ำน (Home Health Care)
เพื่อให้ผู้รับบริกำรได้รับกำรดูแลอย่ำงต่อเนื่อง และเข้ำถึงบริกำรได้ง่ำย
ระบบการส่งต่อ มีแนวทางการด�าเนินงานส่งต่อทั้งไปและกลับของสถานบริการ
แต่ละระดับ (เกณฑ์ในการส่งต่อ การประสานงานเพื่ออ�านวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการ และการรับ
เลื่อนนัดผู้ป่วย มี Flow Chart การด�าเนินงาน) และระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home health care)
มีการก�าหนดกลุ่มเป้าหมายในการให้บริการ เกณฑ์ในการติดตามดูแล แผนกิจกรรมการเยี่ยมบ้าน
การจัดตารางเวลาออกให้บริการ การก�าหนดทีมให้บริการที่ชัดเจน และการติดตามผลการปฏิบัติ
ตามเกณฑ์ที่ก�าหนด
เอกสารที่ใช้ประกอบการพิจารณา: เช่น
แผนการรักษาใน Family Folder ของผู้ป่วย กรณีที่ส่งไปรักษาต่อที่โรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพต�าบล เป็นต้น
3.4 ผู้ประสำนงำนโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager หรือ Coordinator)
ร่วมกับทีมสหวิชำชีพ
มีการแต่งตั้งผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD Case Manager หรือ Coordinator)
และทีมสหวิชาชีพ ในการบริหารจัดการ พร้อมทั้งก�าหนดบทบาทหน้าที่ชัดเจน และมีการประสานการ
บริการดูแลเชื่อมโยงในภาพรวม
คู่มือแนวทางการด�าเนินงาน N C D Clinic Plus 26
